医保能报销什么、不能报销什么、报销多少，将有明确的清单制度。

日前，国家医保局会同财政部发布《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》，将以全面建成权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系为目标，逐步建立健全医疗保障待遇清单制度，公平适度保障人民群众基本医疗保障权益。

国家医疗保障待遇清单(2020年版)同时公布，明确了城镇职工医保、城乡居民医保、医疗救助等基本制度内涵，划定各项制度参保人员范围、筹资水平、参保人员缴费标准、待遇支付水平、支付范围等，明确体育健身、养生保健消费、健康体检等医保不予支付。

各省居民医保筹资标准

不能低于国家制定的最低标准

今年年初，国家医保局、财政部等部门联合发布了《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》，即医保发(2021)5号文件精神，建立了国家医疗保障待遇清单(2020年版)。

国家医疗保障待遇清单(2020年版)提出，职工医保由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。居民医保由个人缴费和政府补助相结合。医疗救助通过各级财政补助、彩票公益金、社会捐助等多渠道进行筹资。

参保职工单位缴费率为职工工资总额的6%左右，职工本人缴费率为工资收入的2%。各省居民医保筹资标准不能低于国家制定的最低标准。

医疗保障待遇清单分为基本制度、基本政策框架、基金支付范围、其他不予支付的范围等四个方面。

基本制度包含了基本医疗保险制度、补充医疗保险制度、医疗救助制度;补充医疗保险制度方面包含了城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等三个方面;医疗救助制度包含了救助对象参加居民医保的个人缴费部分给予资助，对救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助。

各地在基本制度框架之外不得新设制度，地方现有的其他形式制度安排要逐步清理过渡到基本制度框架中。

地方不得出台特殊待遇政策

原则上3年内完成清理规范

基本政策主要包括参保政策、筹资政策、待遇支付政策等。

其中，参保政策主要包括参保人群范围、资助参保政策等;筹资政策主要包括筹资渠道、缴费基数、基准费率(标准)等;待遇支付政策包括基本医疗保险、纳入清单管理的补充医疗保险和医疗救助待遇支付政策。

值得注意的是，国家在基本医疗保障制度基础上，将统一制定特殊人群保障政策。地方不得根据职业、年龄、身份等自行新出台特殊待遇政策。

意见明确，各地原则上不得再出台超出清单授权范围的政策。对以往出台的与清单不相符的政策措施，由政策出台部门具体牵头，原则上3年内完成清理规范，同国家政策衔接。

明确了住院待遇支付的范围

高血压、糖尿病等门诊用药纳入报销

在基本待遇支付政策方面，明确了住院待遇支付的范围，其中起付标准原则上不高于统筹地区年职工平均工资的10%，不同级别医疗机构适当拉开差距。

大病保险起付标准原则上不高于统筹地区居民上年度人均可支配收入的50%。

对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，基本医保总体支付比例75%左右。

职工医保和城乡居民医保保持合理差距，不同级别的医院适当拉开差距;大病保险支付比例不低于60%。

把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。

恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、肺结核、日间手术等,可参照住院管理和支付。

对罹患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗,导致自负费用较高的符合救助条件的对象给予门诊救助。

门诊年度救助限额由县级以上人民政府根据当地救助对象需求和救助资金筹集情况研究确定。

职工医保叠加职工大额医疗费用补助、居民医保叠加大病保险的最高支付限额原则上达到当地职工年平均工资和居民人均可支配收入的6倍左右。

要点解读

这六类费用将不再报销

根据清单管理的规定，医保基金不予支付的范围包含了六个方面。

一是应当从工伤保险基金中支付的。比如属于工伤事故，单位购买了工伤保险的，其治疗费用应当由工伤保险基金来负责，医疗保险金只能针对非工伤人员;

二是应当由第三人负担的。比如交通事故，打架斗殴等形成的意外伤害事故等，这些费用应该由相关责任人来支付医疗费用，医保基金也是不予支付的;

三是应当由公共卫生负担的。重大的公共卫生事件，比如在这次新冠肺炎疫情中，很多费用就是由财政来负担的，而不是完全依靠医保基金来支付;

四是在境外就医的。虽然参加了国内的医疗保险，但是如果是在境外就医，医保基金也是不负担报销医疗费用的;

五是体育健身、养生保健消费、健康体检等方面的费用，与基本医疗是没有关系的，也没有列入医保报销的目录;

六是国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用，比如医保目录之外的药品费用等。

关键词： 医保基金不予支付的范围 各省居民医保筹资标准 国家医疗保障待遇清单落地 包含了六个方面